Onderzoeksraad voor Veiligheid waarschuwt Boeing

De Onderzoeksraad voor Veiligheid waarschuwt het Amerikaans lucht- en ruimtevaartbedrijf Boeing voor mogelijke gebreken in radiohoogtemeter Boeing 737-800. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft vliegtuigfabrikant Boeing gewaarschuwd naar aanleiding van de eerste bevindingen van het onderzoek naar de Boeing 737-800 die op 25 februari 2009 kort voor de landing op de Polderbaan van Schiphol verongelukte.

Door een niet goed functionerende radio hoogtemeter kreeg het automatische gashendelsysteem, als onderdeel van de automatische besturing, verkeerde signalen. De voorzitter van de Onderzoeksraad, prof. mr. Pieter van Vollenhoven, meldde woensdagmiddag, dat terwijl het toestel nog op 1950 voet hoogte vloog, de radiohoogtemeter een hoogte van – 8 voet aangaf, zodat het automatische gashendelsysteem gas terugnam en ook voor het overige de configuratie instelde alsof het toestel slechts enkele meters boven de baan vloog.

Toen de bemanning van het Turkish Airlines toestel merkte wat er aan de hand was, was het al te laat om nog effectief te kunnen ingrijpen. Boeing heeft aangegeven dat een waarschuwing zal worden verzonden aan alle gebruikers van dit type toestel, om hen attent te maken op dit mogelijke risico.

Eerste bevinding van de Onderzoeksraad

Vandaag , 4 maart 2009 komt de Onderzoeksraad voor Veiligheid met een waarschuwing voor de vliegtuigfabriek Boeing en zijn eerste bevindingen over dat verschrikkelijke ongeval met de Boeing 737/800 van Turkish Airlines. Bij dit ongeval kwamen negen personen om het leven (5 passagiers en 4 bemanningsleden) en raakten 80 passagiers gewond waarvan zich 28 gewonden nog in verschillende ziekenhuizen bevinden. Het vliegtuig was op weg van Istanbul naar Schiphol (op woensdag 25 februari 2009) en  zou om 10.40 uur op Schiphol landen. De Boeing heeft een normale vlucht gehad, waar zich tot vóór de nadering geen problemen hebben voorgedaan.

In de cockpit bevonden zich drie personen, de gezagvoerder, die linksvoor zat. Rechts bevond zich de eerste officier voor wie het een trainingsvlucht was. (De eerste officier beschikte over alle bevoegdheden) Alsmede bevond zich nog een extra eerste officier in het midden van de cockpit.

De bemanning meldt zich om 10.04 uur bij de verkeersleiding (Amsterdam Radar) en wordt om 10.14 uur - voor de landing- overgedragen aan de toren op Schiphol. De toren geeft de Boeing toestemming om te gaan landen op de Polderbaan 1SR.

De Polderbaan wordt via de vaste procedure en zonder enige vertraging aangevlogen, waarbij de Boeing toestemming krijgt om te dalen naar 2000 voet (ongeveer 700 meter) en toestemming om de landing naar de Polderbaan in te zetten. Deze daling geschiedt met behulp van de automatische piloot, hetgeen een gebruikelijke gang van zaken is bij Turkish Airlines (die methode kan door iedereen worden gehanteerd, evenals een handmatige landing).

Uit de voice recorder en de black box, die beide in het bezit zijn van de Onderzoeksraad, blijkt, dat bij de daling op 1950 voet zich een onregelmatigheid heeft voorgedaan. Op de hoogte van 1950 voet gaf de linker radiohoogtemeter plotseling een wijziging van hoogte (aan en) door aan het automatische besturingssysteem. Namelijk dat het toestel zich niet bevond op een hoogte van 1950 voet maar op een hoogte van - 8 voet. Deze wijziging beïnvloedt direct het automatisch gashendelsysteem waarmee meer of minder vermogen wordt gegeven bij de daling.

(Foto Ronald van Doorn - 2009)

De neergestorte vliegtuig type Boeing 737-800 bij Haarlemmerliede op 25 februari 2009

De radio hoogtemeter meet normaal zéér nauwkeurig op welke hoogte het vliegtuig zich boven de grond bevindt en kan dit vanaf 2500 voet gaan registreren. Zoals al gezegd, is de linker radiohoogtemeter van groot betekenis voor het geven van het juiste vermogen bij een automatische landing.

Een Boeing is uitgerust met twee radio hoogtemeters, een linker en een rechter. Uit de blackbox blijkt dat deze afwijking zich alleen in de linker radiohoogtemeter heeft voorgedaan. Uit de voice recorder blijkt dat het niet goed functioneren van de linker radio hoogtemeter door de bemanning is gesignaleerd (namelijk via het waarschuwingsignaal "landingsgestel moet uit"). Uit de voorlopige gegevens blijkt dat deze signalering niet als een probleem werd beschouwd.

In de praktijk is het vliegtuig door deze plotselinge wijziging gaan reageren alsof het zich zou bevinden op een hoogte van enkele meters boven de Polderbaan door het motorvermogen dicht te trekken. Het leek alsof de automaat - met dichtgetrokken motoren - bezig was met het laatste gedeelte van de vlucht. Hierdoor verloor het vliegtuig aan snelheid.

Op deze gang van zaken is door de bemanning in eerste instantie niet gereageerd. Door het verlies aan snelheid kwam het toestel terecht in zijn minimale vliegsnelheid (overtrek situatie) waarvoor waarschuwingssignalen (het trillen van de stuurknuppel op een hoogte van 150 meter) zijn afgegaan. Uit de blackbox blijkt, dat toen direct weer vermogen is gegeven. Echter voor het herstel van de vlucht was dit te laat, het toestel bevond zich te laag met als gevolg, dat de Boeing 1 kilometer voor de baan is neergestort. Uit de blackbox - die 25 vlieguren kan registreren - in dit geval bestond dat voor dit vliegtuig it 8 verschillende vluchten - heeft dit probleem zich twee keer eerder in eenzelfde situatie voor de landing voorgedaan.

Het vliegtuig raakte in eerste instantie met zijn staart de grond en vervolgens met zijn landingsgestel. De voorwaartse snelheid was bij deze impact ongeveer 175 km per uur. En een vliegtuig met dit gewicht zou normaal bij landing een snelheid van 260 km per uur moeten hebben. Door het akkerland hetgeen bestond uit drassige klei kwam het toestel snel tot stilstand (na ongeveer 150m).


(Amstelveenweb.com collectie - 2009)

Cockpit van een Boeing 737-800. In het derde deel van links boven is de altitudemeter

Door de val en de remmende werking van de grond brak het toestel in twee delen, de staart brak af en het toestel scheurde bij de businessclass. Het landingsgestel is, zoals bedoeld bij het ontwerp, afgebroken. Dit geldt eveneens voor de twee motoren. Door het volle vermogen en de plotselinge remming zijn de beide motoren nog 250 meter naar voren gevlogen. De meeste dodelijke slachtoffers vielen te betreuren bij de breuk in de businessclass en de drie bemanningsleden in de cockpit zijn door de enorme krachten van remming mede veroorzaakt door het vastzittende neuswiel en voorwaartse druk van het vliegtuig overleden.

Het gedeelte rondom de vleugels is het meest intact gebleven. Aan boord waren 127 passagiers en 7 bemanningsleden waarvan zich nu nog 25 personen in ziekenhuizen bevinden. Het onderzoek van de OW zal zich vanaf nu volledig gaan richten op het functioneren van de de radio hoogtemeters en de koppeling naar het automatische gashendelsysteem (automatisch besturingssysteem).

De weersomstandigheden , met name het zicht door het lage wolkendek en de mist, hebben er waarschijnlijk voor gezorgd dat op de hoogte waarop de daling werd ingezet de Polderbaan nog niet goed zichtbaar moet zijn geweest.

…..De berging van het wrak geschiedt vermoedelijk eind deze week. Voor - mogelijk - nader onderzoek zal het vliegtuig worden overgebracht naar een andere locatie. Uitgezonderd het niet goed functioneren van de linker radio hoogtemeter heeft het onderzoeksteam van de Onderzoeksraad vooralsnog geen verdere afwijkingen geconstateerd.

Radio-hoogtemeter?

Een radarhoogtemeter (radar altitudemeter), of simpel radiohoogtemeter (LRRA) meet de  hoogte boven het terrein onder een vliegende lucht- en ruimtevaartuig. Dit soort hoogtemeter geeft de afstand tussen het vliegtuig en de grond direct aan, in tegenstelling tot een barometrische hoogtemeter, die de afstand boven de zeespiegel meet.

Radar hoogtemeters worden vaak gebruikt door commerciële vliegtuigen tijdens de landing, met name in slecht zicht en ook bij automatische landingen, waardoor de automatische piloot weet, wanneer te beginnen met de landingsprocedure.