Vluchtelingen uit Oekraïne en hun infectieziekten

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft een handreiking opgesteld in verband met de vluchtelingenstroom uit Oekraïne. Door de oorlogssituatie in Oekraïne is een grote vluchtelingenstroom richting het westen op gang gekomen. De veiligheidsregio’s hebben een taakstelling om vluchtelingen op te vangen en de gemeenten zijn verantwoordelijk voor de opvang van deze vluchtelingen en richten opvanglocaties in. Hieronder kunt u een verkorte versie van de handreiking lezen. De volledige versie 15 april 2022 hier.

Een deel van de vluchtelingen zal door particulieren worden opgevangen. Daarnaast zullen Oekraïense patiënten met ernstige of levensbedreigende aandoeningen naar Nederland komen voor urgente of gespecialiseerde klinische behandeling. Hierbij kan gedacht worden aan oorlogsslachtoffers, ernstige infecties waarvoor isolatie en/of intensive care-behandeling nodig is, en chronische aandoeningen die gespecialiseerde behandeling vragen, zoals kanker. Dit wordt in EU-verband gecoördineerd. Deze handreiking beschrijft de zorg voor deze vluchtelingen ten behoeve van de infectieziektebestrijding voor medewerkers van de afdeling Infectieziektebestrijding van de GGD die te maken kunnen krijgen met vluchtelingen in hun regio. Tevens kan de handreiking worden gebruikt door ketenpartners en andere professionals betrokken bij de opvang.

Vluchtelingen uit Oekraïne die naar Nederland reizen, worden hier opgevangen. Voor meer informatie zie ook: Opvang van Oekraïners in Nederland | Russische inval in Oekraïne | Rijksoverheid.nl. De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de eerste opvang en worden hierbij ondersteund door veiligheidsregio’s, Defensie en maatschappelijke organisaties. Er is een handreiking opgesteld voor de Gemeentelijke opvang Oekraïners: Handreiking Gemeentelijke Opvang Oekraïners (GOO) | Publicatie | Rijksoverheid.nl. Daarnaast zijn er ook particuliere initiatieven voor de opvang van vluchtelingen uit Oekraïne, bijvoorbeeld via Takecarebnb en Airbnb.org.

Mazelen en rodehond. In Oekraïne is de vaccinatiegraad voor 2 doses BMR laag (82%). In 2018 en 2019 waren er daardoor veel gevallen van mazelen en rodehond. Daarna was er veel minder mazelen, waarschijnlijk door de maatregelen om COVID-19 te bestrijden. Ook tegen polio is de vaccinatiegraad laag (84%). Eind 2021 waren er nog 2 gevallen van polio. In februari 2022 zou een grote poliovaccinatiecampagne starten. Het is daarom belangrijk om alle kinderen van 0 tot 18 jaar uit Oekraïne zo snel mogelijk basisimmuun te maken voor polio, mazelen en rodehond. Daarnaast hebben ze natuurlijk ook recht op goede bescherming tegen de andere infectieziekten waartegen we vaccineren binnen het RVP, zoals alle kinderen uit het buitenland die langer dan een maand in Nederland verblijven.

De kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap (ook wel 22-wekenprik genoemd) is ook onderdeel van het RVP. De vaccinatie kan spoedig na de termijn van 22 weken, in ieder geval na het maken van de 20-wekenecho, bij de Jeugdgezondheidszorg worden gegeven. Later geven is niet wenselijk, maar de vaccinatie kan tot het einde van de zwangerschap gegeven worden. Zie ook: 6. Maternale kinkhoestvaccinatie | Rijksvaccinatieprogramma.nl Inhaalschema’s voor alle leeftijden tot 18  jaar kunnen worden gemaakt volgens de richtlijn uitvoering RVP en de beslisboom. Vanwege het risico op mazelen, krijgen kinderen vanaf 9 maanden ook een vervroegde BMR-vaccinatie (BMR0) aangeboden, ook al zijn ze officieel geen asielzoekers. In Oekraïne wordt niet gevaccineerd tegen pneumokokken, meningokokken en HPV, maar tijdens hun verblijf in Nederland hebben ze daar wel recht op. Dat vraagt mogelijk extra uitleg. Daarnaast zijn de vaccinaties hier gratis, ook belangrijk om te benoemen want dat is in Oekraïne niet altijd zo.

BCG. (Bacillus Calmette-Guérin) In Nederland geboren kinderen van moeders die als vluchteling uit de Oekraïne naar Nederland zijn gekomen, komen in aanmerking voor een BCG-vaccinatie. Zij krijgen hiervoor een oproep van de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD (mits hun geboorte in Nederland wordt geregistreerd). Kinderen jonger dan 12 jaar, die met hun ouders naar Nederland komen en geen aanwijzingen hebben van een BCG-vaccinatie in het verleden (vaccinatiebewijs, BCG-litteken), kunnen doorverwezen worden naar de tuberculoseafdeling van de GGD voor een BCG-vaccinatie. Vooraf zal dan eerst een tuberculinehuidtest worden gedaan om een tbc-infectie uit te sluiten en een hiv-test om een hiv-infectie uit te sluiten.

De COVID-19-vaccinatiegraad in Oekraïne is laag, circa 35% voor de primaire serie en minder dan 2% voor de boostervaccinatie (zie ourworldindata.org/covid-vaccinations?country=UKR). Alle vluchtelingen uit Oekraïne dienen daarom zo spoedig en laagdrempelig mogelijk in de gelegenheid te worden gesteld om zich tegen COVID-19 te laten vaccineren, conform de daarvoor geldende richtlijn (zie de LCI-richtlijn COVID-19-vaccinatie). Zij kunnen gebruikmaken van inloopspreekuren of een afspraak maken bij de GGD. Ook kan de GGD besluiten om op locatie te vaccineren. Het is met name belangrijk om personen met een verhoogd risico op ernstig beloop (ouderen, mensen met onderliggend lijden, zwangeren) te motiveren voor COVID-19-vaccinatie (basisserie, booster en herhaalprik) conform de richtlijn. Bij vluchtelingen uit Oekraïne die gedeeltelijk gevaccineerd zijn kunnen verschillende vaccins zijn gebruikt die in Oekraïne zijn goedgekeurd voor de COVID-19-vaccinatie (zie Ukraine COVID19 Vaccine Tracker (trackvaccines.org).

Antibioticaresistentie. Volgens beperkte beschikbare gegevens uit de Oekraïne is er een aanzienlijke mate van resistentie (30-70%) tegen derde generatie cefalosporines en carbapenems onder gram-negatieve staven, inclusief Acinetobacter spp. In dezelfde publicatie werd 18% resistentie tegen beta-lactam antibiotica gerapporteerd onder Staphylococcus aureus (MRSA). VRE werd weinig gerapporteerd, maar het is onduidelijk of daar gericht naar is gezocht. Over het voorkomen van Candida auris is geen informatie beschikbaar. Het aantal isolaten waarop deze informatie is gebaseerd is echter klein en over het algemeen afkomstig van ernstig zieke, opgenomen en mogelijk voorbehandelde patiënten en is daarmee niet representatief voor dragerschap onder de bevolking.

Tuberculose, Volgens schattingen van de WHO had Oekraïne in 2020 een tuberculose-incidentie van 73 per 100.000. Naar schatting 20% van de nieuwe tuberculosepatiënten en 33% van de patiënten die eerder voor tuberculose zijn behandeld, heeft een resistente vorm van tuberculose in Oekraïne (bron: www.tbc-online.nl). Tuberculose komt minder vaak voor bij vrouwen en kinderen; volgens de WHO werd in 2020 in Oekraïne 29% van de diagnoses gesteld bij vrouwen (≥ 15 jaar) en 2% bij kinderen (0-14 jaar).

De mazelen- en rubellavaccinatiegraad in 2020 in Oekraïne is relatief laag (< 85%). Beide ziekten zijn endemisch in Oekraïne. In de jaren voor de COVID-19-pandemie was er een zeer grote mazelenuitbraak in Oekraïne (> 50.000 gevallen in 2018 en 2019). Het dicht op elkaar zitten in bijvoorbeeld schuilkelders of tijdens de vluchtreis of opvang kan de overdracht van mazelen en rubella vergemakkelijken. Bovendien zien we vaak een toename van mazelen in het voorjaar. Het is dan ook belangrijk om kinderen uit Oekraïne die geen mazelenvaccin hebben gehad, zo snel mogelijk via het RVP een BMR-vaccinatie te geven. Kinderen uit Oekraïne jonger dan 1 jaar kunnen een vervroegde BMR-vaccinatie (BMR0) krijgen vanaf 9 maanden. Deze kinderen krijgen dan een reguliere BMR vanaf de leeftijd van 1 jaar. Gezien de relatief lage vaccinatiegraad in Oekraïne moet bij exantheem rekening gehouden worden met een verhoogde kans op mazelen, maar ook (in mindere mate) op rubella, zowel bij kinderen als volwassenen. Voor diagnostiek, zie het LCI-draaiboek Exanthemen. Als mazelen of rubella wordt vastgesteld, dient dit gemeld te worden bij de GGD.

Vlekjesziekten. Indien twee of meer gevallen van plotseling optredende huiduitslag binnen twee weken binnen één groep worden gesignaleerd, dient de instelling, op basis van de meldplicht, een melding te doen bij de GGD. Daarnaast moeten ziekten als mazelen en rodehond na vaststelling door de arts gemeld worden bij de GGD (zie punt 4.1). Bij 1 of meer gevallen van waterpokken is het van belang om dit bij de GGD te melden, zodat gekeken kan worden of er personen zijn die risico lopen, zoals zwangeren die niet immuun zijn voor waterpokken

Polio. De vaccinatiegraad voor polio is in Oekraïne laag, landelijk < 85%. In een aantal regio’s in met name het westen van het land is de vaccinatiegraad nog lager, daar heeft rond 50% ten minste 3 poliovaccinaties gehad. Eind 2021 heeft Oekraïne 2 kinderen gemeld met poliomyelitis (met acute slappe verlamming) en er zijn 19 contacten positief getest op cVDPV2 (= circulating Vaccine Derived Polio Virus type 2), waardoor er officieel sprake is van een cVDPV2-uitbraak. In februari is daarom in Oekraïne gestart met een vaccinatiecampagne, zie WHO/Europe Vaccines and immunization - Catch-up polio immunization campaign to begin in Ukraine. Het is dus belangrijk dat aan niet of onvoldoende tegen polio gevaccineerde kinderen uit Oekraïne zo snel mogelijk inhaalvaccinaties worden aangeboden via het RVP.

Bloed en seksueel overdraagbare infecties en seksuele gezondheid. In Oekraïne komen bloed- en seksueel overdraagbare infectieziekten veel vaker voor dan in Nederland. Er leven volgens de cijfers van de WHO uit 2020 260.000 volwassenen en kinderen met hiv, waarvan 120.000 vrouwen, 130.000 mannen en 2.900 kinderen tot 15 jaar. De hiv-prevalentie is 1,0% (95%CI 0,8-1,3). De hiv-prevalentie is hoger onder sekswerkers (5,2%), mannen die seks hebben met mannen (MSM, 7,5%) en intraveneus drugsgebruikers (22,9%). Volgens de WHO heeft Oekraïne ook de op één na hoogste prevalentie van co-infectie met hiv/tbc (26%) in de Europese regio (7.800 gevallen in 2019) (TBC ook in labInfact van 15 maart jl) (ECDC). Circa 150.000 Oekrainse inwoners zijn in behandeling met antivirale middelen.  Daarmee is meer dan 95% van de kinderen met hiv maar slechts 54% van de volwassenen met hiv in behandeling.

Naar schatting leeft 3,5% van de Oekraïners met hepatitis C, wat veel is hoger dan het Europese gemiddelde van 1,5% (Lancet). Dit komt mede door de hoge hiv-prevalentie en een grote groep kwetsbare intraveneus drugsgebruikers. In 2019 leefden bijna 1,2 miljoen Oekraïense inwoners met chronische hepatitis C (RNA+/cAg) . De prevalentie van hepatits B is, niet erg hoog: 1,3% van de bevolking is HbsAg positief (The Coalition for Global Hepatitis Elimination (CGHE). Volgens de ECDC is de dekkingsgraad van het HBV Rijksvaccinatieprogramma 80,9%. Sinds 2002 komen alle kinderen in Oekraïne in aanmerking voor een 3-doses HBV vaccinatiereeks. De prevalentie van syfilis, gonorroe en chlamydia in Oekraïne was in 2018 niet anders dan in Europese landen (WHO, Boiko et al.).

Rabiës (Hondsdolheid). In Europees verband is besloten om coulant om te gaan met de import van ongevaccineerde huisdieren uit Oekraïne. In Oekraïne komt echter nog rabiës voor onder huisdieren. De NVWA heeft hier reeds een aangepast veterinair beleid voor opgesteld. Tevens heeft de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht  protocollen gemaakt voor de omgang met huisdieren uit Oekraïne door dierenartsen. Er wordt geadviseerd om bij contact met ongevaccineerde huisdieren handschoenen te dragen om speekselblootstelling te voorkomen en om alert te zijn op incidenten. Preventieve vaccinatie wordt gezien het zeer beperkte blootstellingsrisico niet nodig geacht.

Parasitaire infecties. In Oekraïne komen een aantal parasitaire infecties voor die in Nederland niet of nauwelijks worden gezien en waar dan ook minder diagnostische ervaring mee is. Deze parasitaire infecties verlopen meestal asymptomatisch, maar ze kunnen ook chronische klachten veroorzaken. De belangrijkste ziektebeelden zijn:

-Echinokokkose: bij Echinococcus granulosus (hondenlintworm): hydatidecyste(n) in de lever en soms ook in andere organen, bij ruptuur zijn anafylactische verschijnselen mogelijk. Bij E. multilocularis (vossenlintworm): tumorachtige afwijkingen met invasieve groei, zie ook LCI-richtlijn Echinokokkose.

-Leishmaniasis (met name viscerale leishmaniasis): hepatosplenomegalie, pancytopenie, lymfadenopathie, zie ook LCI-richtlijn Echinokokkose.

-Trichinellose: langdurige spierpijnklachten, eosinofilie, verkalkte laesies in weefsels, zie ook LCI-richtlijn Trichinellose en WHO Foodborne parasitic infections: Trichinellosis (trichinosis)  

-Cysticercosis / Taenia solium: kleine cysten in verschillende weefsels, in de hersenen neurocysticercosis met hoofdpijn en (nieuw optredende) epileptische aanvallen. Dragers van de volwassen lintworm zijn meestal asymptomatisch, hebben soms proglottiden in de ontlasting, zie Taeniose - Cysticercose | RIVM; en Taeniasis and cysticercosis (who.int).